(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина(ки)  	,
(Ф.И.О.)
паспорт  ______________________________________________
                  		(серия и номер паспорта,
______________________________________________________
  кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу  
(адрес регистрации)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________
                                                             (фамилия, имя и отчество)
_____________________________________________________________________________
даю согласие_______________________________________________________________________
                                                 (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

___________________________________________________________________________________________________

в    соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на   автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных  в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в 

 __________________________________________________________________________________
                                             (наименование органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей  информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в     соответствии с законодательством Российской Федерации.

 _________________           _________________________                    "____" ____________ 20__ г.
            (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

Примечание. 
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают    их законные представители.